Ich versichere, dass ich alle mir bekannten Erkrankungen, gesundheitlichen Belange, Risikofaktoren und Medikamente richtig und vollständig angegeben habe.

Bitte beachten Sie: Bei Nicht-Erscheinen zu einem OP - Termin (ohne Absage 24 Stunden vor Eingriff) wird ein Ausfallhonorar in Höhe von 100 Euro berechnet.

Ich stimme der Speicherung meiner personenbezogenen Daten durch die Praxis zu. Dies gilt auch über die gesetzlichen Aufbewahrungsfristen hinaus. Ich wurde darauf hingewiesen, dass ich diese Zustimmung jederzeit schriftlich oder durch E-Mail an die Praxis widerrufen kann (Art. 7 Abs. 3 DSGVO).

Bitte laden Sie hier ein Foto Ihrer Überweisung hoch.

Sie haben hier die Möglichkeit, ein Bild / Dokument hochzuladen (z.B. Medikamentenplan, Allergiepass, Röntgenpass, Implantatpass, Bilder etc.)